南丫海難死因研訊周四（22日）續宣讀裁決內容及對各方的建議。就死因研訊重點之一、「南丫四號」一道水密門消失，多年驗船亦沒被發現，死因裁判官周慧珠接納海事處解釋，認為期望驗船督察年檢時檢查是否有水密門屬不現實及不切實際，會分散他們的時間及注意力，在場旁聽的難者遺屬聽到後一度表現激動甚至拍枱，一眾遺屬隨後集體離庭，並在裁決後召開記者會，表示極度失望及不滿，質疑「年檢不就是要檢查每一樣安不安全嗎？」，表示會考慮就死因庭裁決上訴。

死因裁判官周慧珠周三（21日）先以水密門範疇作分析，指財利船廠不安裝水密門是故意及有意識的決定，又指「南丫四號」符合當年「一艙入水不沉」的法規。她今就「南丫四號」艙壁的年檢情況讀出裁決內容，就驗船督察年檢時沒發現「南丫四號」未安裝部分圖則有標示的水密門，接納海事處指，處方在船隻落成後進行的初次檢驗才涉及船隻結構、圖則等，如期望驗船督察年檢時檢查是否有水密門屬不現實（unrealistic）及不切實際（impractical），強調初次檢驗與之後年檢間有清晰分野，如要求驗船督察年檢時做初次檢驗工作，與他們的責任有衝突，分散他們的時間及注意力，亦沒顧及現實中是否可行，因驗船督察一天內須檢查數艘船，裁定年檢範圍只檢查船隻狀態，非覆核船隻原本是否有水密門，非驗船督察在年檢中須履行責任。

官批外籍工程師試圖減輕自己責任

至於「南丫四號」的破艙穩定性計算方式多年來犯錯，涉及財利船廠繪圖員負責計算，以及有否將責任推卸予當時上司；周官指繪圖員張福初承認當年基於其過失（negligence），沒應用「船總長度一成」原則，及認為有圖則內容含糊，致他不確定舵機房是否水密，而當年上司、船隻工程師 Jon Leizaola 負責檢查結果，海事處亦會檢驗其計算結果，故他沒實地或獨立考察「南丫四號」的情況。

不過，Jon Leizaola 曾指在財利船廠僅負責文書和行政工作，角色有限，不曾設計及監督船隻建造，故不知「南丫四號」的水密情況。張福初錯誤的計算方法及數據一直延續下去，以及在1998年及2005年的破艙穩定性計算亦繼續出錯。

周官認為，張福初稱不確定舵機房艙壁水密情況，及將問題留給其上司 Jon Leizaola 和海事處檢查，他當時的思維是依賴他人檢查，而非有自己觀察，同時拒絕接納 Jon Leizaola 稱自己僅處理文書工作，認為對方是把自己角色減至最低以逃避責任，指對方當時為工程部監督，負責將破艙穩定性等資料交給海事處，所有證據均顯示其責任遠超行政工作，而是給予指示、分工、技術事宜的負責人，認為張福初沒將責任轉移給 Jon Leizaola，而是財利船廠內的權責一直沒清楚界定，缺乏完善系統的分工及覆核結果；張福初發生錯誤是基於缺乏監督，以及依賴未經核實的外部審查。

官質疑驗船主任梁維學非誠實證人

周官又提出14項建議，指「南丫四號」於90年代落成，符合「一艙入水不沉」的法規，就算沒有水密門也非設計錯誤，但因它在1998年增加了壓載物，加上穩定性計算出錯，導致之後不符法規，意外後迅速沉沒，而海事處審批計算時只基於假設，非驗證計算是否正確。她續指，海事處事後根據調查委員會的報告及運房局的建議，展開全面及持續的改革，訓練驗船人員等，建議海事處之後持續確保船廠等各持分者明白海事處規例，以及確保申報船隻的改裝等，另又建議船廠釐清權責，建立中央檔案庫為每艘船舶在整個服役生命期保存資料，以及妥善管理圖則等；同時亦建議渡輪營運商監察海員疲勞等問題。

周官又特別提到，有份作供的前驗船主任梁維學指自己案發時不認識，亦從未運用「船總長度一成」法規，與梁在2013年調查委員會的證供不符，質疑他是否誠實證人，建議轉介律政司處理。周官最後指，理解家屬失去摯愛，惟望死因庭裁決及建議能研究當中情況，及展現從中得到之教訓，亦希望2012年撞船事件中的39條生命，能繼續提醒相關持分者及社會，有持續責任維持最高標準的海事安全。

家屬對裁決表示匪夷所思

不過，遺屬就對裁決感極度失望及不滿，一眾遺屬在裁決後召開記者會，失去胞弟的梁淑玲稱：「我可以代表所有家屬去說，我們是極度失望的，對於今次的裁決……極度不滿。」她續指，召開死因庭的意義是了解事件前因後果，包括「南丫四號」缺失水密門一事，惟因事發至今已13年，每多一年確更難去追求真相，又不諱言不希望香港再有慘劇發生，寄語如再出現不幸慘劇，「不要拖延，盡快去找真相，香港先至可以 move on（往前走），先至可以進步」。

她又指，家屬方、海事處及死因庭的專家證人，均指出如有水密門，「南丫四號」不會如此迅速沉沒，「這是個鐵一般事實」，船廠呈交的最初圖則亦標示有水密門，惟對死因裁判官指沒有水密門亦符合規例感匪夷所思，「隻門是可有可無⋯⋯我覺得是 ridiculous（荒謬）⋯⋯即那隻門根本可以不存在？專家證人說法是很中肯，亦很中立，為何不採取專家證人，而是她（死因裁判官）單方面理解呢？我不是很明白。」強調如有水密門，有更多生命能獲救，對死因裁判官說法「摸不着頭腦」。另一倖存者趙炳全指，當年已覺船隻迅速沉沒不尋常，自己「死過翻生」，對裁決感極度不滿。

至於死因裁判官提及，要求驗船督察拿圖則驗船屬「不切實際」，遺屬梁淑玲回應指：「對於這四個字，我銘記於心⋯⋯年檢不就是要檢查每一樣安不安全嗎？為何是不切實際呢？如果海事處是不夠人力去做，請跟他們的上司說，去理解下，去審核下你們在做的事，是否真的在維護市民的安全？」她又表達這兩日旁聽後的感受：「現時隻船真是沉沒了，39條人命已經死去，我聽完這兩日，都不是很理解，究竟問誰人的責任？沒有人回答我。」又反問：「我要體恤所有的海事處人員，邊個體恤家屬呀？」強調所受到的烙印是一世。

另一失去胞兄和姪女的遺屬徐志盛質疑，現時判決是否可釋除公眾疑慮；就死因裁判官勸勉社會各界汲取教訓，徐憤言指：「汲取教訓是我們39個屋企人，現時好像跟其他人無關，受教訓那個是我們⋯⋯現在我們還被人指住指我們多餘、不切實際。」

家屬終成功爭取召開死因庭，但遺屬坦言今天非常失望，並指會考慮提出上訴，以及就失職的涉事人員展開行動，「我都沒有想過，原來今天不是最後一日」。

案件編號：CCDI1075-1113/2012